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【内容分类】 医疗生育
【分类细目】
【时 效 性】 有效
【颁布单位】
【颁布日期】
【实施日期】
【失效日期】
【失效说明】
【标题】 城镇职工基本医疗保险就医政策问答(二)
【发文号】
【主题词】

城镇职工基本医疗保险就医政策问答(二)

 

1、城填职工基本医疗保险费用计算年度是如何规定的?

城填职工基本医疗保险费用计算年度为每年的71日至次年的630日,跨年度住院的按出院年度发生的住院费用结算办法结算。

2、目前我市参保职工住院的起付标准、报销比例和最高支付限额分别是多少?

类别

医院范围

职工医保报销比例

起付线

在职人员

退休人员

乡级

乡镇卫生院

(社区医疗机构)

200

88%

91%

县级

一级、二级医院

400

86%

89%

市级

(异地居住参照)

一级医院

200

86%

89%

二级医院

500

84%

87%

三级医院

900

82%

85%

市外

(异地居住除外)

参照三级医院

1500

统筹基金支付比例降低10%

 

医保年度内,城镇职工基本医疗保险参保人员第二次及其以后住院的,起付标准为相应级别定点医疗机构起付标准的50%

城填职工基本医疗保险最高支付限额为6万元。

3、什么是门诊慢性病?

门诊慢性病是指需要长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病。

4、目前我市基本医疗保险门诊慢性病包括哪些病种?

目前,我市基本医疗保险门诊慢性病包括22个病种:恶性肿瘤;丙型病毒性肝炎;肝脏、肾脏、骨和骨髓移植术后;结核病;重性精神障碍;心脏瓣膜置换术后;心脏搭桥术后;血管支架植入术后;急性脑血管疾病后遗症;冠状动脉粥样硬化性心脏病;高血压病(有心、脑、眼并发症之一);糖尿病(合并感染或有心、脑、眼并发症之一);慢性阻塞性肺气肿;慢性心力衰竭;肝硬化;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾及神经并发症之一);重症肌无力;类风湿性关节炎;强制性脊柱炎;慢性肾功能不全(含高血压病肾并发症和糖尿病肾并发症);肺间纤维化;癫痫。

5、我市基本医疗保险门诊慢性病病种的限额标准是多少?

序号

门诊慢性病病种

医疗总费用

限额标准

(元/月)

1

恶性肿瘤

--

2

丙型病毒性肝炎

1200

3

肝脏、肾脏、骨和骨髓移植术后

0-1

7000

1-3

5000

3年以上

4000

4

结核病

300

5

重性精神障碍

500

6

心脏瓣膜置换术后

300

7

心脏搭桥术后

300

8

血管支架植入术后

600

9

急性脑血管疾病后遗症

300

10

冠状动脉粥样硬化性心脏病

300

11

高血压病(有心、脑、眼并发症之一)

400

12

糖尿病(合并感染或有心、脑、眼并发症之一)

500

13

慢性阻塞性肺气肿

400

14

慢性心力衰竭

400

15

肝硬化

600

16

系统性红斑狼疮(有心、肺、肾及神经并发症之一)

600

17

重症肌无力

300

18

类风湿性关节炎

350

19

强直性脊柱炎

350

20

慢性肾功能不全(含高血压病肾并发症和糖尿病肾并发症)   

800

21

肺间质纤维化

500

22

癫痫

300

6、我市基本医疗保险门诊慢性病申报、鉴定时间是什么时候?

一般每年鉴定1次,每年3月份完成申报,5月底完成鉴定及公示,鉴定通过人员从61日起享受门诊慢性病医疗待遇。

7、什么是重特大疾病?

重特大疾病是指临床路径明确、疗效确切且费用比较昂贵的病种(或治疗项目)。

8、目前重特大疾病医疗保障的范围是什么?

目前我市参保职工可以享受到重特大疾病的门诊救治和住院救治医疗待遇。

9、目前重特大疾病医疗保障门诊救治病种包括哪些?

目前门诊救治病种包括终末期肾病、慢性粒细胞白血病、I型糖尿病、甲状腺机能亢进、耐多药肺结核、再生障碍性贫血、苯丙酮尿症、非小细胞肺癌、胃肠间质瘤等9个病种。

10、重特大疾病医疗保障门诊救治病种的支付限额是多少?

序号

病种名称

限定

年龄

治疗方法

医保基金支付限额

标准(元)

 
 

1

终末期肾病

门诊血液透析(含血液透析滤过)

55000

 

门诊腹膜透析

50000

 

2

慢性粒细胞性白血病

 

伊马替尼(格列卫)100mg×60/

每年限支付3个月(6盒)

 

伊马替尼(昕维、格尼可、诺利宁)100mg×60/

每年限支付24

 

达沙替尼(施达赛,50mg×60粒,20mg×60粒)

每年限支付3个月(慢性期50mg×60片×3盒,加速期或急变期另加20mg×60片×3盒)

 

达沙替尼(依尼舒)(50mg×7粒,20mg×7粒)

每年支付12个月(慢性期50mg×7粒×52盒,加速期或急变期另加20mg×7粒×52盒)

 

尼洛替尼(达希纳)(200mg/150mg×120粒)

15个月限支付3个月(3盒)

 

3

I型糖尿病

门诊胰岛素治疗

5000

 

4

甲状腺机能亢进

门诊治疗

2000

 

5

耐多药肺结核

门诊抗结核药治疗

20000

 

6

再生障碍性贫血

门诊药物治疗

15000

 

7

苯丙酮尿症

经典型苯丙酮尿症

18

门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗性食品

14000

 

四氢生物蝶呤缺乏症

18

门诊血苯丙氨酸检测等检查及治疗专用药品

累计支付不超过统筹基金年度最高支付限额

 

8

非小细胞

肺癌

肿瘤表皮生长因子受体(EGFR)敏感突变的非小细胞肺癌患者一线治疗;接受过化学治疗的非小细胞肺癌患者治疗

盐酸埃克替尼(片剂,商品名“凯美纳”125mg×21/盒)

每人限支付266天(38盒)特定药品费用

 

吉非替尼(片剂,商品名“易瑞沙”,250mg×10/盒)

每人限支付240天(24盒)特定药品费用

 

9

胃肠间质瘤

 

伊马替尼(格列卫)100mg×60/

每年限支付3个月(6盒)

 

[责任编辑:社会医疗保险中心 ]